第一章 总则
第一条 为了促进健康保险的发展,规范健康保险的经营行为,保护健康保险活动当事人的合法权益,根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》),制定本办法。
第二条 本办法所称健康保险,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
本办法所称疾病保险,是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
本办法所称医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险,是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险,是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,为被保险人的护理支出提供保障的保险。
第三条 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险是指,保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
短期健康保险是指,保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款是指,在前一保险期间届满后,投保人提出续保申请,保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。
第四条 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
费用补偿型医疗保险是指,根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
定额给付型医疗保险是指,按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
第五条 中国保险监督管理委员会(以下简称“中国保监会”)依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。
第六条 保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务,不适用本办法。
第二章 经营管理
第七条 依法成立的人寿保险公司、健康保险公司,经中国保监会核定,可以经营健康保险业务。
前款规定以外的保险公司,经中国保监会核定,可以经营短期健康保险业务。
第八条 保险公司经营健康保险,应当持续具备下列条件：
(一)建立健康保险业务单独核算制度;
(二)建立健康保险精算制度和风险管理制度;
(三)建立健康保险核保制度和理赔制度;
(四)建立健康保险数据管理制度;
(五)建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统;
(六)配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员;
(七)中国保监会规定的其他条件。
第九条 保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。
第十条 保险公司经营费用补偿型医疗保险,应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作,加强对医疗服务成本的管理,监督医疗费用支出的合理性和必要性。
保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作,不得损害被保险人的合法权益。
第十一条 保险公司应当高度重视被保险人的隐私保护,建立健康保险客户信息管理和保密制度。
第三章 产品管理
第十二条 保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率,应当按照中国保监会的有关规定报送审批或者备案。
第十三条 保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的,应当由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任,并根据主要责任确定产品类型。
